Modulo di iscrizione via FAX con Bonifico Bancario

NOTA BENE: In caso si disponga di una carta di credito è consigliabile effettuare l’iscrizione online sul sito www.med3.it [1] cliccando sull'apposita icona. Le transazioni sono gestite direttamente da Unicredit SpA attraverso il proprio sistema di pagamento sicuro certificato.

ISTRUZIONI per l’iscrizione via FAX
con pagamento con bonifico bancario

1) Stampare e compilare in ogni sua parte e firmare il modulo di seguito riportato

2) Effettuare il bonifico bancario intestato a “Consorzio Med3” presso

UNICREDIT SPA – Filiale PIAZZA TRENTO E TRIESTE – BOLOGNA
IBAN: IT 74 U 02008 02410 000101903215
indicando nella causale "NOME e COGNOME" del partecipante e la dicitura “QUOTA DI ISCRIZIONE OFTALMO 2013 "

3) Inviare via FAX al numero 0512086033 il modulo di iscrizione firmato e la copia della ricevuta del bonifico entro e non oltre il giorno 27 Febbraio 2013 (la ricevuta dell'avvenuto bonifico può essere inviata anche per e-mail a: segreteria@med3.it [2])

4) Per completare l’iscrizione è OBBLIGATORIO effettuare la registrazione al sito www.med3.it [1] e compilare le schede anagrafiche nella sezione myMed3. La mancata compilazione delle schede anagrafiche renderà impossibile la registrazione dei crediti ECM presso l’organismo competente, il COGEAPS.

Il modulo di iscrizione di sotto riportato deve essere compilato SOLO se si desidera effettuare il PAGAMENTO
con BONIFICO BANCARIO

La quota di iscrizione al Meeting è di 100,00 EURO IVA inclusa per i Sigg.ri Medici e Biologi e di 60,00 EURO IVA inclusa per i Sigg.ri Ortottisti, Infermieri, Tecnici.

ATTENZIONE !
Il pagamento è ANTICIPATO. Non è possibile effettuare alcun tipo di pagamento o iscrizione il giorno del meeting. Non verranno regolarizzate le iscrizioni i cui pagamenti non avverranno entro e non oltre il giorno 27 Febbraio 2013. Il pagamento in esenzione di IVA ex art. 14, comma 10, della L. 24/12/1993, n.537. può essere richiesto indicando nei campi per la fatturazione la ragione sociale dell'Ente Pubblico di appartenenza (AUSL, AOSP, etc.), ma solo se la spesa viene sostenuta direttamente da quest'ultimo e sempre con pagamento in via anticipata tramite bonifico o carta di credito.

SCHEDA DI ISCRIZIONE AL CORSO

Aggiornamenti in Oftalmologia 1_2013

BOLOGNA 28 Febbraio, 4 Aprile, 23 Maggio
Aula Chiantore Pad. 8 – Policlinico S. Orsola Malpighi
Via Massarenti 9, Bologna

A: Consorzio Med3 – FAX 051 208 6033

DATI DEL PARTECIPANTE

COGNOME_____________________________NOME_________________________________

C.F._____________________________P.IVA_________________________________________

RESIDENTE A__________________________________________________________
IN VIA/PIAZZA________________________________________________________N.________

PROVINCIA____________

Tel_________________________________CELL________________________________

E-MAIL _______________________@_________________________________________

DATI PER LA FATTURAZIONE

Da compilare solo in caso i dati del partecipante siano diversi dai dati di fatturazione.

RAGIONE SOCIALE______________________________________________________________

P.IVA___________________________________C.F.___________________________________

SEDE LEGALE__________________________________________________________________

CAP__________PROVINCIA__________________

□ si richiede pagamento della quota in esenzione IVA ex art. art. 14, comma 10, della L. 24/12/1993, n.537

Consenso Informazioni legali: In conformità al D.Lgs. 196/2003 La informiamo che i dati inseriti saranno utilizzati negli stretti limiti del perseguimento delle medesime finalità per le quali i dati sono stati raccolti, e ad essere informato/a sulle altre nostre iniziative. I dati saranno conservati con la massima riservatezza e non verranno divulgati.

Data________________ Firma per consenso _______________________